Dr Marie-Paule Kieny jest dyrektorem Programu Badań Naukowych Szczepionek (Initiative for Vaccine Research) przy Światowej Organizacji Zdrowia (WHO). W 1977 roku uzyskała na uniwersytecie Montpellier dyplom z ekonomii, a w 1980 roku, tamże, doktorat z mikrobiologii. Jej karierę naukową zapoczątkowało opracowanie rekombinowanej szczepionki przeciwko wściekliźnie. Od tego czasu zajmuje się opracowaniem prototypów szczepionek przeciwko AIDS przydatnych do badań klinicznych, a także prowadzi badania nad immunogenetyczną terapią nowotworów złośliwych, ze szczególnym uwzględnieniem raka sutka i raka szyjki macicy. Dr Kieny zasiadała również w kilku komisjach ekspertów zajmujących się opracowywaniem szczepionek oraz badaniami nad AIDS i rakiem.
Jak dotąd w ogromnej większości przypadków grypy pandemicznej A/H1N1v przebieg choroby był łagodny, a liczba zgonów niewielka. Nie wiadomo jeszcze, czy wirus ulegnie mutacji w bardziej zjadliwy szczep. Marie-Paule Kieny wyjaśnia, jak WHO wspiera wysiłki poszczególnych państw w celu ochrony ludności za pomocą szczepionek, które powinny być dostępne już w tym miesiącu.
Pytanie: Kiedy będą gotowe pierwsze dawki szczepionki przeciwko grypie pandemicznej A/H1N1v?
Odpowiedź: Niektórzy wytwórcy ogłosili już w lipcu, że szczepionki są dostępne. Nie znaczy to jednak, że są gotowe do użytku, gdyż muszą zostać dopuszczone do obrotu przez instytucje kontrolne, które ze swojej strony szukają najlepszego sposobu szybkiego zarejestrowana tych szczepionek. Panuje powszechna zgoda, że rządy otrzymają pierwsze dawki we wrześniu.
P: Kto zostanie zaszczepiony w pierwszej kolejności? Kto o tym decyduje?
O: Szczepionki nie będą dostępne w obrocie komercyjnym i o tym, kto zostanie zaszczepiony w pierwszej kolejności, decydować będą rządy. WHO z uwagi na konieczność zabezpieczenia systemu ochrony zdrowia zaleca, aby najpierw otrzymali szczepionkę pracownicy tego sektora, którzy muszą być w stanie otoczyć opieką chorych na grypę oraz innych pacjentów. Strategia, jaką zastosują poszczególne kraje, będzie zależeć od celów, jakie postawiły one swojej polityce ochrony zdrowia oraz od dostępności szczepionki. Jeśli dane państwo postanowi skupić się na ochronie podstawowej infrastruktury, może zaszczepić w pierwszej kolejności np. kierowców ciężarówek – niezbędnych do zapewnienia dostaw żywności. W innych przypadkach celem może być ograniczenie rozprzestrzeniania się wirusa. Przykładem takiego podejścia są Stany Zjednoczone, gdzie postanowiono zaszczepić dzieci w wieku przedszkolnym i w wieku, w którym rozpoczyna się naukę w szkole, gdyż w ich skupiskach częściej dochodzi do kontaktu fizycznego, co może zwiększyć liczbę zakażeń. Państwa mogą też dążyć do ograniczenia zachorowalności i śmiertelności, oraz skupić się na ochronie określonych grup – np. kobiet w ciąży. Niektóre bogate państwa zamówiły liczbę szczepionek umożliwiającą zaszczepienie wszystkich ich obywateli. Jednak żadne państwo nie będzie miało szczepionek dla wszystkich już pierwszego dnia wprowadzenia do obrotu, przez co zajdzie konieczność selekcji. Niektóre państwa o średnim poziomie dochodu narodowego zawarły umowy z firmami farmaceutycznymi i zakupują szczepionki dla mniejszego odsetka ludności – od 1% do 10–20%. WHO intensywnie współpracuje z wytwórcami, rządami oraz sponsorami w celu jak najszybszego udostępnienia szczepionek krajom rozwijającym się, aby uodpornić pracowników ich sektora ochrony zdrowia, a w miarę zwiększania dostaw – także inne grupy ludności.
P: Jak wytwarza się szczepionki przeciwko grypie?
O: Podstawowa metoda polega na tym, że wstrzykuje się wzorcowy szczep wirusa do zarodków jaj kurzych, po czym – po upływie kilku dni – z jaj pobiera się z płyn i oczyszcza. Istnieją dwie techniki. Ponad 90% dostępnych szczepionek przeciwko grypie znanych jest jako "szczepionki inaktywowane", co oznacza, że wirus przed wytworzeniem szczepionki jest zabijany. Rzadsze są "żywe, atenuowane szczepionki" uzyskane z osłabionej postaci wirusa, który jest zdolny do namnażania się (tzw. szczepionki donosowe [niedostępne w Polsce – przyp. red.]).
P: Ile będzie udostępnionych szczepionek przeciwko A/H1N1v?
O: Około trzydziestu. Będą to głównie szczepionki z inaktywowanego wirusa uzyskanego z jaj lub w mniejszej liczbie – z hodowli komórekoraz kilka "żywych", atenuowanych szczepionek. Zróżnicowanie rodzajów szczepionek wynika też z mnogości sposobów ich oczyszczania oraz ewentualnego dodania substancji zwanej "adjuwantem", która wzmacnia immunogenność (czyli zdolność szczepionki do wywoływania reakcji odpornościowej) i którą stosuje się w szczepionkach z zabitego wirusa. Wszystkie szczepionki tworzą przeciwdziała zwalczające wirus; niektóre wywołują także odpowiedź miejscową, jak np. atenuowane szczepionki podawane donosowo w celu wzmocnienia odporności w miejscu wniknięcia wirusa do organizmu. Producenci będą różnicować ceny, w wyniku czego kraje o wysokim dochodzie narodowym będą płacić od 10$ do 20$ za dawkę, państwa o średnim dochodzie – połowę tej sumy, a państwa o dochodzie niskim – jedną czwartą, przy czym są to sumy przybliżone – istotny jest rząd wielkości.
P: Czy nie jest za wcześnie na wytwarzanie szczepionek, skoro wirus pandemiczny może ulec mutacji?
O: Wprawdzie wirus może ulec mutacji, jednak liczymy na uzyskanie dostatecznej ochrony krzyżowej przez rozpoznanie nowego wirusa. Jednak jeśli wirus będzie ulegał zmianom zbyt często, będą potrzebne nowe szczepionki.
P: WHO zaleciło stosowanie adiuwantów w szczepionkach pandemicznych, jednak niektóre państwa nie zamierzają się do tego stosować.
O: Wiele państw, w tym Stany Zjednoczone, nie udzieliło jeszcze zezwoleń na obrót szczepionkami z adjuwantami jakiegokolwiek rodzaju. Niemniej w państwach europejskich dopuszczono inne szczepionki z adiuwantem tego samego typu, który planuje się stosować w szczepionkach przeciwko grypie pandemicznej A/H1N1v. Kraje, które zamierzają stosować szczepionki z adjuwantem, przekonają się, że istnieje dużo danych o bezpieczeństwie adjuwantów u dorosłych i pewna ilość u dzieci. Tak czy owak, wszystkie państwa będą musiały prowadzić rzetelne badania po wprowadzeniu leków na rynek (nadzór nad bezpieczeństwem [post-marketing surveillance]), aby wykrywać wczesne oznaki problemów z bezpieczeństwem danej szczepionki.
P: To chyba najszybciej produkowane szczepionki w dziejach medycyny. Jaka jest gwarancja, że będą bezpieczne i skuteczne?
O: Testowanie szczepionek przeciwko grypie przebiega inaczej niż w przypadku innych szczepionek, ponieważ szczepionki przeciwko np. wściekliźnie czy odrze, się nie zmieniają. Z uwagi na to, że wirusy grypy podlegają ciągłym mutacjom, nie można wykonywać co roku pełnej analizy klinicznej sezonowych szczepionek, gdyż ich skład zmienia się co roku w celu dostosowania do wirusa, przez co zawsze jesteśmy o rok opóźnieni. Pełne badanie kliniczne nie jest również konieczne z uwagi na to, że producenci wytwarzają sezonowe szczepionki przeciwko grypie z wykorzystaniem tej samej procedury i tego samego sprzętu, jednak co roku dla innego wirusa. W Stanach Zjednoczonych szczepionki przeciwko grypie sezonowej dopuszcza się do obrotu bez badań klinicznych na podstawie jedynie zmiany wzorcowego szczepu wirusa. Odnośne władze amerykańskie traktują przejście z produkcji szczepionki przeciwko grypie sezonowej na szczepionkę przeciwko grypie pandemicznej A/H1N1v (z zastosowaniem tej samej technologii) jako zmianę wzorcowego szczepu i dlatego nie będą wymagać badań klinicznych przed rejestracją. Należy tu nadmienić, że wszyscy wytwórcy będą wykonywać badania kliniczne, aby stwierdzić czy potrzebna jest jedna dawka czy dwie, a także w celu zbadania szczepionki na szczególnych populacjach oraz stosowania jej w równocześnie z innymi szczepionkami. W Europie ze zmianą szczepu wzorcowego wiąże się niewielkie badanie kliniczne wymagane przez European Medicines Agency. W ostatnich latach producenci z państw Unii Europejskiej zarejestrowali prototypowe szczepionki przeciwko ptasiej grypie A/H5N1, ponieważ nie da się przewidzieć, który szczep A/H5N1 może się stać szczepem pandemicznym. Producenci przygotowali serie kliniczne szczepionki A/H5N1 z próbek wirusa z Chin, Indonezji i Wietnamu, wykonali badania kliniczne i przedstawili wyniki instytucjom kontrolnym, które uznały, że szczepionki spełniają ich wymogi. Szczepionek przeciw A/H5N1 nie można jednak sprzedawać, gdyż nie występuje pandemia A/H5N1. Można jednak stosować tę samą procedurę do wytwarzania szczepionki przeciwko grypie pandemicznej A/H1N1v. W ten sposób w ciągu kilku dni wytwórca może uzyskać licencję.
Jest to inny sposób uzyskania zezwolenia na produkcję szczepionek bez badań klinicznych, przy jednoczesnym zagwarantowaniu bezpieczeństwa w oparciu o dane dotyczące innych szczepionek przeciwko grypie. Rozległa wiedza dostępna na temat szczepionek sezonowych oraz wyników uzyskanych z oceny szczepionek przeciwko ptasiej grypie A/H5N1 nie pozostawia wątpliwości, że będzie możliwe wytworzenie skutecznych szczepionek przeciwko pandemii A/H1N1v.
P: Co uczyniono w celu zapewnienia dostępu do dostatecznej liczby szczepionek państwom rozwijającym się?
O: Zależy co rozumieć przez "dostateczną liczbę". Niektóre państwa chcą szczepić wszystkich obywateli; nie można jednak zaszczepić całego świata. WHO zorganizowało akcję z udziałem wielu organizacji w celu udostępnienia szczepionek krajom rozwijającym się. Kieruje tą akcją Biuro Dyrektora Naczelnego oraz wydziały: prawny i do spraw szczepionek. Prowadzimy trojaką działalność. Po pierwsze prowadzimy negocjacje z wytwórcami w celu skłonienia ich do rozdawnictwa szczepionek. Sanofi-aventis zadeklarowało już gotowość do przekazania stu milionów dawek, a GlaxoSmithKline – 50 milionów. Po drugie, prowadzimy rozmowy z wytwórcami w celu wydzielenia części wyprodukowanych szczepionek na potrzeby WHO po obniżonej cenie. Po trzecie, nakłaniamy rządy do gromadzenia funduszy na zakup szczepionek. Współpracujemy także z 11 producentami szczepionek mającymi siedziby w krajach rozwijających się, współfinansując ich działalność rozwojową oraz dostarczając wiedzy technicznej w celu umożliwienia produkcji szczepionek w wymiarze krajowym. Pomagamy im także uzyskać dostęp do technologii i udzielamy licencji na wykorzystywanie technologii do produkcji "żywych", atenuowanych szczepionek. Te 11 firm będzie wytwarzać część ze wspomnianych wcześniej trzydziestu szczepionek.
P: Co się stanie, jeśli kraje rozwijające się nie będą miały szczepionek dla wszystkich?
O: Nie tylko w krajach rozwijających się nie wszyscy będą szczepieni. Nie powinniśmy ulegać "hipnozie" szczepionek. Są inne środki, takie jak izolacja, zamykanie szkół, unikanie dużych zgromadzeń, antybiotyki i higiena osobista. Grypa to nie wścieklizna, gdzie śmiertelność wynosi 100%. Mówimy o chorobie, z której większość ludzi wychodzi obronną ręką. Będziemy się starali pomagać poszczególnym krajom w uzyskaniu dostępu do jak największej liczby dawek szczepionek, aby w najgorszym razie zapewnić funkcjonowanie ich systemu opieki zdrowotnej. Nie ma jednak na świecie tylu szczepionek, aby każdy kraj mógł dwukrotnie zaszczepić każdego swojego obywatela.
