Grypa

GrypaOceń:
(4.00/5 z 1 ocen)
dr med. Jacek Mrukowicz, prof. dr hab. med. Andrzej Gładysz, dr med. Piotr Sawiec
Interna Szczeklika: Podręcznik chorób wewnętrznych. Medycyna Praktyczna, Kraków 2012: 2203–2209

łac. influenza
ang. influenza, flu

Rys historyczny

400 p.n.e. – opis choroby epidemicznej przypominającej grypę (Hipokrates)
1918–1920 – pandemia grypy H1N1, tzw. hiszpanki
1931 – wyizolowanie wirusa grypy A od świń (Shope)
1933 – wyizolowanie wirusa grypy A od ludzi (Smith i wsp.)

Definicja

Grypa jest zespołem objawów klinicznych związanym z ostrym zakażeniem układu oddechowego, wywołanym przez wirusa grypy.

Grypa sezonowa to zachorowania występujące corocznie w okresie epidemicznym, spowodowane przez typowe wirusy grypy występujące u ludzi.

Grypa pandemiczna to zachorowania występujące co kilkanaście lub kilkadziesiąt lat w postaci światowych epidemii (pandemii) wywoływane przez nowe, nieznane do tej pory u ludzi podtypy lub warianty wirusa, np. tzw. hiszpanka (w latach 20. XX w.). Ponieważ większość osób w populacji (w skrajnych przypadkach nikt) nie ma nawet resztkowej odporności na takie nowe rodzaje wirusa, zakażenie szerzy się bardzo szybko – podczas pandemii liczba zachorowań jest kilkakrotnie większa niż podczas zwykłych epidemii grypy sezonowej. O ogłoszeniu pandemii decyduje Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) na podstawie zasięgu geograficznego zakażeń nowym rodzajem wirusa, a nie ciężkość zachorowań.

Etiologia i patogeneza

1. Czynnik etiologiczny: wirus grypy; epidemiczne zachorowania u ludzi wywołują typy A i B. Typ A dzieli się na podtypy na podstawie swoistości antygenowej 2 białek powierzchniowych – hemaglutyniny (H) i neuraminidazy (N). Grypę sezonową najczęściej wywołują wirusy podtypów H1N1 i H3N2 (w niektórych sezonach H1N2), w mniejszym stopniu wirus grypy B. Wirusa grypy A charakteryzuje duża zmienność antygenowa, która powoduje ryzyko zachorowania każdego roku i konieczność corocznej aktualizacji składu szczepionek. Sezon zachorowań na grypę na półkuli północnej przypada na okres od jesieni do wczesnej wiosny (październik– kwiecień, zachorowania w Polsce – ryc. XI.C.1-1), a na półkuli południowej od wiosny do późnego lata.

(kliknij, by powiększyć)

Ryc. XI.C.1-1. Zachorowania w Polsce

W ostatnich latach, głównie w Azji i w Egipcie, zarejestrowano u ludzi sporadyczne zachorowania wywołane przez wirusa grypy ptaków (podtyp H5N1; potencjalny typ pandemiczny), obciążone dużą śmiertelnością, a w czerwcu 2009 r. WHO ogłosiła pandemię wywoływaną nowym wariantem wirusa grypy A/H1N1v (H1N1 2009, tzw. grypa świńska), który zdominował sezon 2009/2010, niemal całkowicie wypierając dotychczasowe podtypy grypy sezonowej. Ten wariant będzie prawdopodobnie dominował także w kolejnych sezonach.

2. Patomechanizm: wirus namnaża się w komórkach nabłonkowych górnego i dolnego odcinka dróg oddechowych, nie powoduje wiremii, a objawy ogólne są wynikiem działania cytokin uwalnianych w reakcji zapalnej. W porównaniu z typowymi wirusami grypy sezonowej A/H1N1v ma większe powinowactwo do komórek nabłonkowych dolnego odcinka dróg oddechowych i głębiej penetruje w głąb układu oddechowego.

3. Rezerwuar i droga przenoszenia: ludzie, także niektóre zwierzęta (np. świnie, ptaki domowe i dzikie). Zakażenie jest przenoszone drogą kropelkową (możliwe także zakażenie przez kontakt ze skażonymi przedmiotami lub poprzez ręce), a źródłem zakażenia jest chory lub zakażony człowiek. W przypadku grypy ptaków źródłem zakażenia jest zakażony ptak. Przeniesienie zakażenia na człowieka może nastąpić poprzez bezpośredni, bliski kontakt z chorym lub martwym ptakiem (dotykanie), spożywanie surowego lub niedogotowanego mięsa lub surowych jaj chorych ptaków.

4. Czynniki ryzyka

  1. dłuższe przebywanie w bliskiej odległości (do 1,5–2 m) od chorego na grypę bez zabezpieczenia (maseczka na twarz) lub kontakt twarzą w twarz
  2. kontakt bezpośredni z chorym lub zakażonym, albo ze skażonymi przedmiotami
  3. niedostateczna higiena rąk
  4. dotykanie skażonymi rękoma okolicy ust, nosa, oczu
  5. przebywanie w dużych skupiskach ludzi w sezonie zachorowań na grypę

5. Okres wylęgania i zakaźności: okres wylęgania wynosi 1–7 dni (śr. 2 dni). Okres zakaźności u dorosłych to 1 dzień przed i 3–5 dni po wystąpieniu objawów (czasem nawet do 10 dni), a u małych dzieci kilka dni przed i ≥10 dni po wystąpieniu objawów. Chorzy z ciężkim upośledzeniem odporności mogą wydalać wirusa przez kilka tygodni lub miesięcy.

Obraz kliniczny i przebieg naturalny

Nagłe wystąpienie objawów:

  1. ogólnych – gorączka, dreszcze, ból mięśni, ból głowy (najczęściej okolicy czołowej i zagałkowy), uczucie rozbicia i osłabienia, złe ogólne samopoczucie
  2. ze strony układu oddechowego – ból gardła i nieżyt nosa (zwykle o niedużym nasileniu), suchy kaszel
  3. rzadziej powyższym objawom towarzyszą (zwłaszcza u dzieci) nudności, wymioty i/lub łagodna biegunka.

Choroba zwykle ustępuje samoistnie po 3–7 dniach, ale kaszel i uczucie rozbicia mogą się utrzymywać ≥2 tygodni. Do 50% zakażeń przebiega bezobjawowo.

Odrębności grypy A/H1N1v (H1N1 2009)

W większości przypadków (80%) zachorowania na grypę A/H1N1v mają przebieg łagodny lub średnio ciężki, choroba ustępuje samoistnie po upływie 5–7 dni, a obraz kliniczny nie różni się od grypy sezonowej. Najwięcej zachorowań występuje wśród dzieci i młodych dorosłych (80% przypadków <30 lat), rzadziej natomiast chorują dorośli po 60. roku życia (choć zachorowania w tym wieku są obciążone największą śmiertelnością). W porównaniu z typowymi wirusami grypy sezonowej, wirus A/H1N1v głębiej penetruje do układu oddechowego, a u niektórych chorych występuje szybka progresja choroby (w ciągu 24 h) do ciężkiego zapalenia płuc z niewydolnością oddechową.

Rozpoznanie

Badania pomocnicze

1. Badania wirusologiczne
Obejmują m.in. wykrycie materiału genetycznego wirusa (metodą RT-PCR), metodę immunofluorescencji, izolację wirusa w hodowli i szybki test antygenowy w materiale pobranym zarówno z nosa, jak i z gardła (aspirat, popłuczyny, wymaz; próbki z nosa i gardła należy połączyć).

Najdokładniejszą metodą jest RT-PCR (materiał trzeba pobierać wymazówką wykonaną całkowicie ze sztucznego tworzywa, nie może zawierać bawełny, waty i drewna). Na wynik badania wpływa kilka czynników: rodzaj materiału, sposób i czas jego pobrania od początku choroby, warunki przechowywania i transportu. Jakiekolwiek problemy mogą skutkować wynikiem fałszywie ujemnym. W razie mocnego podejrzenia klinicznego należy rozważyć powtarzanie badania. W przypadku zajęcia dolnych dróg oddechowych badanie aspiratu z tchawicy i oskrzeli charakteryzuje się większą wartością diagnostyczną. RT-PCR wykonuje kilka referencyjnych laboratoriów w kraju w niektórych wojewódzkich stacjach sanitarno-epidemiologicznych (Białystok, Bydgoszcz, Gdańsk, Katowice, Kraków, Łódź, Olsztyn, Poznań, Warszawa, Wrocław) oraz w Państwowym Zakładzie Higieny w Warszawie.

Szybkie testy na obecność antygenu wirusa grypy cechują się dużą swoistością, ale umiarkowaną czułością (w przypadku wirusa grypy A/H1N1v waha się ona w granicach 10–70%), dlatego wynik ujemny nie może być podstawą do wykluczenia zakażenia.

Na ogół nie jest konieczne wykonywanie badań wirusologicznych, natomiast należy je rozważyć u chorych z grupy zwiększonego ryzyka powikłań lub w przypadku ciężkiej (powikłania) lub postępującej choroby grypopodobnej lub innych wskazań do hospitalizacji, ponieważ wynik wpływa na sposób leczenia.

2. Badania serologiczne
Nie mają większego znaczenia w praktyce. Można oznaczać miano swoistych przeciwciał przeciwko wirusowi grypy (antyhemaglutyninowych) w surowicy pobranej w trakcie ostrej fazy choroby oraz ≥10–14 dni później, w fazie zdrowienia; za zakażeniem przemawia serokonwersja lub ≥4-krotne zwiększenie miana przeciwciał.

Kryteria rozpoznania

1. Rozpoznanie zakażenia
Podstawowym kryterium rozpoznania zakażenia (grypa potwierdzona laboratoryjnie) jest dodatni wynik badania wirusologicznego. Obraz kliniczny nie pozwala na wiarygodne rozpoznanie zakażenia wirusem grypy, gdyż wiele innych drobnoustrojów powoduje podobne objawy (tzw. choroba grypopodobna). Rozpoznanie grypy należy rozważyć w sezonie epidemicznym u każdego chorego z gorączką i z objawami ze strony układu oddechowego (ból gardła lub kaszel).

2. Klasyfikacja ciężkości choroby
Przypadek ciężki lub powikłania grypy (wskazanie do hospitalizacji) – początkowe objawy (oprócz typowych) obejmują także ≥1 z następujących stanów:

  1. kliniczne (tachypnoë i inne objawy duszności, hipoksja) i/lub radiologiczne (cechy zapalenia płuc) objawy choroby dolnych dróg oddechowych, objawy ze strony ośrodkowego układu nerwowego (drgawki, zapalenie mózgu, encefalopatia), ciężkie odwodnienie
  2. wtórne powikłania: niewydolność nerek, niewydolność wielonarządowa, sepsa i wstrząs septyczny, zapalenie mięśnia sercowego, rozpad mięśni szkieletowych (rhabdomyolysis)
  3. zaostrzenie przewlekłej choroby podstawowej, w tym: astmy, POChP, choroby wieńcowej, przewlekłej niewydolności serca, wątroby lub nerek, cukrzycy
  4. inne niż wymienione powyżej wskazania do hospitalizacji
  5. którykolwiek z objawów postępującej choroby (p. niżej).

Postępująca (nasilająca się) choroba – pojawienie się objawów alarmowych wskazuje na nasilenie choroby u pacjentów, którzy zgłosili się do lekarza z powodu niepowikłanej grypy. Do pogorszenia stanu chorego dochodzić bardzo szybko (np. w ciągu 24 h), dlatego wystąpienie objawów alarmowych jest wskazaniem do natychmiastowej weryfikacji sposobu leczenia chorego, a w większości przypadków także hospitalizacji (pkt. 1–3 poniżej). Do objawów alarmowych należą:

  1. objawy podmiotowe i przedmiotowe zajęcia dolnych dróg oddechowych lub niewydolności serca: duszność, sinica, krwioplucie, ból w klatce piersiowej, niskie ciśnienie tętnicze, zmniejszenie wysycenia hemoglobiny tlenem (pulsoksymetria)
  2. objawy wskazujące na powikłania ze strony ośrodkowego układu nerwowego: zaburzenia świadomości, utrata przytomności, patologiczna senność, nawracające lub utrzymujące się napady drgawek, znaczne zmniejszenie siły mięśniowej, porażenie lub niedowład
  3. objawy ciężkiego odwodnienia: zawroty głowy i omdlenie podczas próby wstania, senność patologiczna i inne zaburzenia przytomności, zmniejszona diureza
  4. laboratoryjne i/lub kliniczne objawy utrzymującego się zakażenia wirusowego lub wtórnego inwazyjnego zakażenia bakteryjnego (np. utrzymywanie się wysokiej gorączki i innych ostrych objawów dłużej niż 3 dni).

Rozpoznanie różnicowe

  1. choroba przeziębieniowa i inne wirusowe zapalenia dróg oddechowych
  2. bakteryjne zapalenia dróg oddechowych

Leczenie

Podsumowanie postępowania – tab. XI.C.1-1, ryc. XI.C.1-2 i ryc. XI.C.1-3.



Ryc. XI.C.1-2. Początkowe postępowanie kliniczne w przypadku wystąpienia niepowikłanej choroby grypopodobnej lub grypy (wg WHO, 2009)


Ryc. XI.C.1-3. Początkowe postępowanie kliniczne w przypadku zapalenia płuc w przebiegu grypy (wg WHO, 2009)

Tabela XI.C.1-1. Podsumowanie zasad postępowania z chorym na grypę

Procedura Strategie
rozpoznanie RT-PCR jest najszybszą i najczulszą metodą wykrywającą zakażenie. Dokładność szybkich antygenowych testów diagnostycznych jest zróżnicowana, wynik ujemny nie wyklucza zakażenia wirusem grypy. Zatem decyzję o rozpoczęciu leczenia należy podjąć na podstawie obrazu klinicznego w kontekście aktywności wirusa grypy na danym terenie .
antybiotyki W przypadku zapalenia płuc leczenie empiryczne jest takie samo jak w pozaszpitalnym zapaleniu płuc zgodnie z aktualnymi wytycznymi, do czasu uzyskania wyników badań mikrobiologicznych (np. 2–3 dni); następnie modyfikacja leczenia, jeżeli wykryto jakikolwiek czynnik chorobotwórczy.
leczenie przeciwwirusowe W razie wskazań zaleca się wczesne rozpoczęcie terapii oseltamiwirem lub zanamiwirem. Jeśli przebieg choroby jest ciężki, należy rozważyć przedłużone leczenie oseltamiwirem (≥10 dni) oraz zastosowanie większych dawek (u dorosłych do 150 mg co 12 h). Sporadyczne obserwowano oporność na oseltamiwir; należy ją podejrzewać, gdy nie ma odpowiedzi na leczenie.
glikokortykosteroidy Nie zaleca się podawania ogólnego GKS w średnich lub dużych dawkach jako leczenia wspomagającego zakażeń wirusem A/H1N1v. Nie udowodniono korzyści z ich stosowania, a ich działanie może być szkodliwe.
kontrola zakażeń Standardowe środki ostrożności oraz zapobieganie kontaktowi z kropelkami wydzieliny z dróg oddechowych. Przy zabiegach generujących aerozol tej wydzieliny należy stosować maski ochronne (N95, FFP2 lub tej samej klasy), ochronę oczu, fartuchy, rękawiczki oraz odpowiednią wentylację pomieszczeń (naturalną lub mechaniczną).
NSLPZ, leki Przeciwgorączkowe Paracetamol p.o. lub p.r. Należy unikać stosowania salicylaów (kwasu acetylosalicylowego) u osób w wieku <18 lat ze względu na ryzyko zespołu Reye’a.
tlenoterapia Należy monitorować SpO2 i utrzymywać jego wartość >90% (u kobiet w ciąży 92–95%) przy użyciu kaniul donosowych lub masek twarzowych. W ciężkim przebiegu choroby konieczny może być duży przepływ tlenu (10 l/min).
postępowanie u kobiety w ciąży Należy wcześnie rozpocząć terapię oseltamiwirem. Nie stosować rybawiryny. Brak danych dotyczących bezpieczeństwa stosowania większych niż standardowe dawek leków przeciwwirusowych. Należy upewnić się, że leki przeciwdrobnoustrojowe przeciwko wtórnym zakażeniom są bezpieczne w tej grupie chorych. Należy unikać NSLPZ. SpO2 należy utrzymywać w granicach 92–95%. Podczas choroby i terapii przeciwwirusowej nie jest konieczne przerywanie karmienia piersią (kobieta powinna przestrzegać zasad higieny: często myć ręce, nosić maseczkę jednorazową podczas kontaktu z dzieckiem).
GKS – glikortykosteroidy, NSLPZ – niesteroidowe leki przeciwzapalne, SpO2 – wysycenie hemoglobiny tlenem

Leczenie objawowe

1. Odpoczynek w łóżku, picie dużej ilości płynów, izolacja chorego (szczególnie od osób z grupy zwiększonego ryzyka powikłań grypy).

2. Leki przeciwgorączkowe i przeciwbólowe – paracetamol, NSLPZ (np. ibuprofen); nie należy stosować kwasu acetylosalicylowego u dzieci i młodzieży do ukończenia 18. roku życia (ze względu na ryzyko zespołu Reye’a).

3. W razie potrzeby: leki przeciwkaszlowe (w lżejszych przypadkach łyżka miodu przed snem), leki kurczące naczynia błony śluzowej nosa, izotoniczne lub hipertoniczne roztwory soli do nosa.

4. Powszechnie stosowane leki, takie jak witamina C i rutozyd, są nieskuteczne. Leki homeopatyczne (np. Oscillococcinum) – korzystne działanie niepotwierdzone.

Leczenie przeciwwirusowe

1. Dostępne w Polsce leki przeciwwirusowe aktywne tylko wobec wirusów grypy:

  • inhibitory neuraminidazy (aktywne wobec wirusów grypy A i B) – oseltamiwirzanamiwir
  • inhibitory M2 (aktywne tylko wobec wirusów grypy A) – amantadynarymantadyna.

Spektrum oporności wirusów grypy na leki przeciwwirusowe zmienia się z roku na rok, dlatego zalecenia dotyczące leczenia przeciwwirusowego grypy należy aktualizować przed każdym sezonem epidemicznym, a w razie potrzeby modyfikować w trakcie sezonu.

Szczepy wirusa A/H1N1v są na razie wrażliwe na inhibitory neuraminidazy, a oporne na inhibitory M2. Z kolei większość szczepów grypy sezonowej przed 2009 r. była oporna na oseltamiwir, a wrażliwa na inhibitory M2. Wszystkie wirusy grypy sezonowej i A/H1N1v są natomiast wrażliwe na zanamiwir. Leczenie przeciwwirusowe zmniejsza nasilenie objawów i skraca czas trwania choroby, a także redukuje ryzyko powikłań, w tym zgonu. Jest tym skuteczniejsze, im wcześniej się je rozpocznie (optymalnie w ciągu 48 h), dlatego w grupach ryzyka i u ciężko chorych nie należy czekać na laboratoryjne potwierdzenie zakażenia.

2. Wskazania do leczenia oseltamiwirem (lub zanamiwirem):

  1. podejrzenie lub potwierdzona grypa o ciężkim lub postępującym przebiegu, albo powikłania grypy (kryteria – p. wyżej) – należy jak najszybciej rozpocząć leczenie oseltamiwirem (także u kobiet w ciąży). Jeżeli nie ma poprawy po standardowym leczeniu (p. niżej i tab. XI.C.1-2), należy zwiększyć dawkę oseltamiwiru (u dorosłych nawet do 150 mg co 12 h) i wydłużyć leczenie. Gdy oseltamiwir jest niedostępny lub nie można go użyć, lub w przypadku potwierdzenia szczepu opornego na ten lek, chorego należy leczyć zanamiwirem.
  2. w razie uzasadnionego klinicznie podejrzenia lub laboratoryjnie potwierdzonej grypy u osób z grupy zwiększonego ryzyka ciężkiego przebiegu i powikłań (p. niżej) należy rozpocząć leczenie oseltamiwirem (lub zanamiwirem) jak najszybciej po wystąpieniu objawów bez względu na ich nasilenie.

Tabela XI.C.1-2. Zalecane dawkowanie oseltamiwiru w różnych grupach wiekowych
i zależnie od masy ciała

Wiek lub masa ciała Dawka oseltamiwiru
0–1 miesięcy (brak danych dot. stosowania w tej grupie wiekowej) 2 mg/kg mc. 2 x dz.
1–3 miesięcy 2,5 mg/kg mc. 2 x dz.
3–12 miesięcy 3 mg/kg mc. 2 x dz.
≤15 kg mc. 30 mg p.o. 2 x dz.
15–23 kg mc. 45 mg p.o. 2 x dz.
24–40 kg mc. 60 mg p.o. 2 x dz.
>40 kg mc. lub >12. rż. 75 mg p.o. 2 x dz.

U większości chorych na grypę o łagodnym lub umiarkowanym przebiegu spoza grupy zwiększonego ryzyka i pacjentów, którzy zgłaszają się w okresie ustępowania objawów, nie ma potrzeby stosowania leków przeciwwirusowych (ryc. XI.C.1-2). W okresie dominacji A/H1N1v w leczeniu pierwszego wyboru nie należy natomiast stosować amantadyny lub rymantadyny, ze względu na oporność szczepów tego wirusa.

Nie zaleca się badania oporności wirusów na leki (badanie dostępne tylko w specjalistycznych laboratoriach). Wskazaniem do takiego testu może być utrzymywanie się lub nasilanie objawów grypy pomimo leczenia przeciwwirusowego (>5 dni). W trakcie długotrwałego leczenia oseltamiwirem, zwłaszcza u chorych z niedoborem immunologicznym, może się rozwijać oporność na ten lek. Wszystkie szczepy wirusa A/H1N1v oporne na oseltamiwir pozostają wrażliwe na zanamiwir.

3. Dawkowanie i schematy leczenia:

  • oseltamiwir – typowe leczenie trwa 5 dni (dawki – tab. XI.C.1-2). Dla chorych niezdolnych do połknięsowe cia kapsułek można doraźnie przygotować zawiesinę doustną z zawartości kapsułki, zgodnie z instrukcją producenta.
  • zanamiwir (inhalator suchego proszku) – jest wskazany po 5. roku życia. Zalecane dawki (na podstawie danych z badań nad typową niepowikłaną grypą) to dwie dawki wziewne (2 x 5 mg) 2 razy na dobę przez 5 dni. Zanamiwiru do inhalacji nie należy podawać w nebulizacji – zawiera laktozę, która może zakłócić działanie nebulizatora.

Leczenie szpitalne

Wskazaniem do leczenia w szpitalu jest ciężki lub postępujący przebieg grypy (p. definicje powyżej).

1. Ocena początkowa chorego

  • u każdego chorego monitorować pulsoksymetrem wysycenie hemoglobiny tlenem (SpO2), utrzymując jego wartość w zapaleniu płuc >90%, a u niektórych chorych (np. w ciąży, u dzieci) w granicach 92–95% – może to wymagać leczenia tlenem
  • w razie duszności wykonać RTG klatki piersiowej
  • wykonać (ewentualnie powtórzyć) badanie w kierunku wirusa grypy (RT-PCR). U chorych zaintubowanych do badania przesłać treść z nosa i gardła oraz aspirat z tchawicy. W razie ujemnego wyniku u pacjenta z dużym klinicznym prawdopodobieństwem zakażenia powtarzać badanie co 48–72 h
  • należy często oceniać stan pacjenta, gdyż może się on gwałtownie pogorszyć

2. Natychmiast po przyjęciu chorego należy rozpocząć empiryczne leczenie oseltamiwirem (lub innym lekiem przeciwwirusowym pierwszego wyboru, jeśli zmieniono zalecania w danym sezonie) – obserwacje wskazują, że na ogół po wystąpieniu powikłań będących wskazaniem do hospitalizacji trzeba go stosować >5 dni lub ≥10 dni (albo do czasu wykazania na postawie ustępowania objawów klinicznych i/lub wyników badań wirusologicznych, że nie zachodzi już replikacja wirusa).

W razie utrzymywania się ciężkich objawów grypy mimo leczenia oseltamiwirem u chorego z potwierdzonym zakażeniem wirusem grypy należy rozważyć następujące opcje:

  • zanamiwir lub peramiwir i.v. (preparat niezarejestrowany w Polsce, dostępny na import docelowy)
  • rybawiryna i.v. (nie stosować w monoterapii i u kobiet w ciąży; postać niezarejestrowana w Polsce, dostępna na import docelowy).

3. Zapalenie płuc (szczególnie ciężkie) w przebiegu grypy wymaga – oprócz leczenia przeciwwirusowego oseltamiwirem – empirycznej antybiotykoterapii zgodnej z lokalnymi zaleceniami dla pozaszpitalnego zapalenia płuc. Bakteryjne zapalenie płuc u chorych na grypę najczęściej wywołują Staphylococcus ureus i pneumokoki, ale w każdym przypadku należy przeprowadzić standardową diagnostykę bakteriologiczną. Nie zaleca się stosowania antybiotyków profilaktycznie. Jeżeli ocena kliniczna i wyniki badań mikrobiologicznych nie wskazują na zakażenie bakteryjne, u chorego na grypę potwierdzoną laboratoryjnie należy rozważyć odstawienie antybiotyku.

4. W razie wskazań (np. ARDS) mechaniczna wentylacja – w przypadku nieustępującej hipoksemii należy rozważyć utrzymywanie ujemnego bilansu płynów, pozycję na brzuchu, ewentualnie zaawansowane techniki wentylacji (wziewny tlenek azotu, wentylacja z zastosowaniem wysokiej częstotliwości lub pozaustrojowe natlenianie przezbłonowe [ECMO]).

5. Glikokortykosteroidy

Nie zaleca się stosowania GKS w dużej dawce w leczeniu wirusowego zapalenia płuc, ze względu na ryzyko poważnych działań niepożądanych, w tym zakażeń oportunistycznych, i przedłużenia replikacji wirusa. GKS w małej dawce można rozważyć we wstrząsie septycznym wymagającym stosowania leków wazopresyjnych.

Powikłania

  1. zapalenie płuc
    • pierwotne grypowe (w grypie A/H1N1v najczęstsze powikłanie, w przypadku innych podtypów wirusów grypy sezonowej rzadziej niż wtórne) – nie obserwuje się ustępowania objawów grypy jak w przypadku wtórnego zapalenia bakteryjnego; najczęstsza wirusowa przyczyna zapalenia płuc o ciężkim przebiegu w sezonie epidemicznym grypy, może przebiegać jako ARDS
    • wtórne bakteryjne wywołane przez Streptococcus pneumonia, S. ureus lub H. influenzae – występuje w okresie ustępowania objawów grypy lub w fazie rekonwalescencji (ponowna gorączka i nasilenie duszności, kaszlu, osłabienia)
  2. angina paciorkowcowa
  3. zaostrzenie współistniejącej choroby przewlekłej, np. POChP, astmy, choroby niedokrwiennej lub zastoinowej niewydolności serca, cukrzycy itp.
  4. rzadko – zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych i mózgu, encefalopatia, poprzeczne zapalenie rdzenia kręgowego, zespół Guillaina i Barrégo, zapalenie mięśni (w skrajnych przypadkach z mioglobinurią i niewydolnością nerek), zapalenie mięśnia sercowego, zapalenie osierdzia, posocznica i niewydolność wielonarządowa
  5. bardzo rzadko (zwykle u dzieci) zespół Reye’a – zwykle związany z przyjmowaniem preparatów kwasu acetylosalicylowego.

Czynniki ryzyka ciężkiego przebiegu i powikłań (w tym hospitalizacji i zgonu):

  1. wiek >65 lat lub <5 lat (zwłaszcza do 12. mż.)
  2. ciąża (zwłaszcza II i III trymestr)
  3. znacznego stopnia otyłość (BMI ≥40)
  4. niektóre przewlekłe choroby (bez względu na wiek): płuc (np. POChP, astma), serca (np. choroba wieńcowa, zastoinowa niewydolność serca, ale nie nadciśnienie tętnicze), nerek, wątroby, metaboliczne (w tym cukrzyca), układu krwiotwórczego (w tym hemoglobinopatie), niedobory odporności (pierwotne, zakażenia HIV, leczenie immunosupresyjne), upośledzające czynność układu oddechowego lub usuwanie wydzieliny z dróg oddechowych (np. zaburzenia czynności poznawczych, pourazowe uszkodzenia rdzenia kręgowego, choroby przebiegające z drgawkami, nerwowo-mięśniowe).

Sytuacje szczególne

Ciąża i karmienie piersią

Kobiety w ciąży narażone są na zwiększone ryzyko powikłań grypy, w tym niekorzystnego zakończenia ciąży (poronienie, poród przedwczesny, zagrożenie życia płodu). W razie uzasadnionego podejrzenia lub potwierdzenia grypy, należy je objąć staranną obserwacją i bez względu na nasilenie objawów jak najszybciej rozważyć leczenie przeciwwirusowe jeszcze przed uzyskaniem wyniku badania laboratoryjnego. W leczeniu przeciwbólowym i przeciwgorączkowym należy ograniczyć się do paracetamolu, ponieważ kwas acetylosalicylowy i NSLPZ są przeciwwskazane w ciąży. Nie ma wystarczających danych dotyczących stosowania w ciąży większej dawki oseltamiwiru niż 75 mg co 12 h.

Kobiety karmiące piersią mogą bezpiecznie kontynuować karmienie w trakcie leczenia oseltamiwirem i zanamiwirem (muszą jednak przestrzegać zasad higieny: często myć ręce i nosić maseczkę na twarz podczas kontaktu z dzieckiem).

Rokowanie

W zależności od sezonu epidemicznego grypa charakteryzuje się śmiertelnością 0,1–0,5% (tzn. umiera 1–5/1000 osób, które zachorowały), a u osób po 65. rż. sięga 1%. W sezonie 2009/2010 (do marca) w Polsce zgłoszono 180 zgonów z powodu laboratoryjnie potwierdzonej grypy A/H1N1v. Wśród chorych na grypę pandemiczną wymagających hospitalizacji i leczonych lekami przeciwwirusowymi umiera 7%, ale pośród tych przyjmowanych na oddział intensywnej terapii śmiertelność waha się w przedziale 14–25%. Bez leczenia przeciwwirusowego u chorych wymagających hospitalizacji śmiertelność może wynosić nawet >41%.

Umieralność z powodu grypy może wynosić średnio 1–3/100 000 osób. Jest największa u kobiet w ciąży, dorosłych chorych na przewlekle choroby płuc, chorobę wieńcową lub cukrzycę, ludzi bardzo otyłych oraz dzieci z przewlekłymi chorobami układu nerwowego lub z zaburzeniami rozwoju (tzw. grupy zwiększonego ryzyka). Niemniej 20–30% dorosłych osób i dzieci, którzy wymagali hospitalizacji lub zmarli, do chwili zachorowania na grypę A/H1N1v było zupełnie zdrowych.

Ryzyko trafienia na oddział intensywnej terapii u kobiet w ciąży jest 10-krotnie większe niż przeciętne, u osób bardzo otyłych – 6-krotnie większe, u pacjentów z przewlekłą chorobą płuc (np. astma, POChP) 3-krotnie większe.

Zapobieganie

1. Szczepienie ochronne – podstawowa metoda profilaktyki. Szczepienie przeciwko grypie nie daje 100% gwarancji ochrony przed chorobą (skuteczność zależy od sezonu i stanu zdrowia chorego), dlatego nie zwalnia z przestrzegania przedstawionych poniżej ogólnych zasad higieny (p. także: Zapobieganie zachorowaniom na grypę za pomocą szczepień. Aktualne (2012) zalecenia ACIP).

2. Higiena rąk – w sezonie grypowym (ryc. XI.C.1-1), a zwłaszcza w przypadku bliskiego kontaktu z chorym na grypę (np. w domu, pracy, szpitalu, przychodni). Niezbędne jest częste (10 razy na dobę) mycie rąk wodą z mydłem (najlepiej środkiem na bazie alkoholu): po każdym kontakcie z chorym, skorzystaniu z toalety, przed jedzeniem lub dotykaniem ust i nosa, po powrocie do domu, po toalecie nosa lub zasłanianiu ust podczas kichania i kaszlu. Ręce należy myć wodą z mydłem przez 20 s, a następnie osuszyć ręcznikiem jednorazowym. Środek na bazie alkoholu powinno się wcierać w dłonie, aż wyschnie. Przestrzeganie zasad higieny rąk także przez osobę chorą zmniejsza ryzyko przeniesienia wirusa na inne osoby z otoczenia (np. w wyniku skażenia zanieczyszczonymi rękami klamek i innych przedmiotów).

3. Noszenie maseczki na twarz (np. chirurgicznej, dentystycznej) w sytuacji bliskiego kontaktu z chorym (do 1,5–2 m) – stałe noszenie maseczki w przypadku bliskiego kontaktu z chorym na grypę w pomieszczeniu (np. w domu, szpitalu lub przychodni) zmniejsza ryzyko zachorowania. Maseczkę powinien nosić także chory na grypę, aby zmniejszyć ryzyko zakażenia innych. Jeśli zachoruje ktoś z domowników, noszenie maseczki w domu i ścisła higiena rąk przestrzegane przez wszystkich w domu przez 7 dni mogą zmniejszyć ryzyko zakażenia i zachorowania innych współmieszkańców nawet o ponad 50%, jeśli zostaną zastosowane jak najszybciej po wystąpieniu choroby (najpóźniej w ciągu 36 h). Maseczki należy często (po każdym kontakcie z chorym) zmieniać na nowe, a zużyte wyrzucać do kosza. Noszenie maseczki profilaktycznie na ulicy przez zdrowe osoby nie jest natomiast zalecane. Podczas zabiegów medycznych na drogach oddechowych generujących aerozol wydzieliny (np. bronchoskopia, odsysanie wydzieliny z dróg oddechowych itp.) należy nosić maseczki z filtrem N95 (lub podobnej klasy), a także okulary ochronne, fartuch i rękawice.

4. Inne zasady higieny na czas sezonu epidemicznego grypy – należy: zasłaniać chusteczką jednorazową usta podczas kaszlu i kichania, a następnie wyrzuć ją do kosza i dokładnie umyć ręce (w razie braku chusteczki zaleca się zasłanianie ust przedramieniem, a nie dłonią); po oczyszczeniu nosa wyrzucić chusteczkę do kosza i dokładnie umyć ręce; unikać kontaktu twarzą w twarz z innymi osobami; unikać tłumu i masowych zgromadzeń; unikać dotykania niemytymi rękami ust, nosa i oczu; często dokładnie wietrzyć pomieszczenia.

5. Izolacja chorych przez 7 dni od wystąpienia objawów lub – jeśli trwają dłużej – 24 h po ustąpieniu gorączki i ostrych objawów ze strony układu oddechowego. Przez ten okres chory na niepowikłaną grypę powinien pozostać w domu i ograniczyć swoje kontakty z innymi do niezbędnego minimum. W przypadku chorych z niedoborem odporności konieczna jest dłuższa izolacja.

6. Profilaktyka farmakologiczna (oseltamiwir, zanamiwir) – możliwa w grupach dużego ryzyka po bliskim kontakcie z chorym, ale nie jest aktualnie rutynowo zalecana. Preferuje się leczenie przeciwwirusowe osób z grupy ryzyka (p. wyżej) jak najszybciej po wystąpieniu objawów grypy. Leki homeopatyczne (np. Oscillococcinum) i witamina C są nieskuteczne.

Data utworzenia: 10.01.2013
Udostępnij:

Wysłanie wiadomości oznacza akceptację regulaminu

    • Maria
      2017-02-02 23:57
      Zobacz tez aktualne wytyczne na www.grypa.infoodpowiedz

Publikacje, którym ufa Twój lekarz

Medycyna Praktyczna jest wiodącym krajowym wydawcą literatury fachowej. 98% lekarzy podejmuje decyzje diagnostyczne lub terapeutyczne z wykorzystaniem naszych publikacji.

 

Zaprenumeruj newsletter

Na podany adres wysłaliśmy wiadomość z linkiem aktywacyjnym.

Dziękujemy.

Ten adres email jest juz zapisany w naszej bazie, prosimy podać inny adres email.

Na ten adres email wysłaliśmy już wiadomość z linkiem aktywacyjnym, dziękujemy.

Wystąpił błąd, przepraszamy. Prosimy wypełnić formularz ponownie. W razie problemów prosimy o kontakt.

Jeżeli chcesz otrzymywać lokalne informacje zdrowotne podaj kod pocztowy

Nie, dziękuję.

Lekarze odpowiadają na pytania

Przychodnie i gabinety lekarskie w pobliżu

Leki

Korzystając ze stron oraz aplikacji mobilnych Medycyny Praktycznej, wyrażasz zgodę na używanie cookies zgodnie z aktualnymi ustawieniami przeglądarki oraz zgodnie z polityką Medycyny Praktycznej dotyczącą plików cookies